a)*Nome		*Cognome		Sesso:	M__F__
*Nato a:		*Prov.:		*Il:
*Residente a:		*Prov.:		*CAP:
*Via/Piazza, N° Civ.:		*Cod.Fiscale:
*Tel.:		Cell.		Fax:
*E-mail:

---

Mini Club:
* Marca Mini:		*Modello:		*Targa:
*1° anno di immatricolazione:		*Cilindrata:		*Colore:
Iscrivo la mia MINI alla seguente classe e categoria:
*Classe:	850 998 1275 1380	*Categoria:	SuperSport Standard Sport Lady
I campi contrassegnati con l'asterisco SONO OBBLIGATORI
I miei accompagnatori sono:
b)Nome:		Cognome:		Città:
c)Nome:		Cognome:		Città:
d)Nome:		Cognome:		Città:
- Liberalità d' Iscrizione Scontate - se inoltrate per fax entro il 19.09.10 - A1) Mini+Pilota Maxisocio : Liberalità d'iscrizione: € 20,00 A) Mini+Pilota : Liberalità d'iscrizione: € 35,00 B-C-D) Accompagnatore : Liberalità d'iscrizione: € 25,00 ISCRIZIONE DOPO IL 20 SETTEMBRE 2010 A1) Mini + Pilota MaxisocioRitardatario : Liberalità d’iscrizione € 45,00 A ) Mini + PilotaRitardatario : Liberalità d’iscrizione € 60,00 B-C-D) AccompagnatoreRitardatario : Liberalità d’iscrizione € 25,00
PER RENDERE EFFETTIVA LA REGISTRAZIONE OCCORRE INVIARE VIA FAX AL N. +39.0321.185.09.75 LA RICEVUTA DEL VERSAMENTO EFFETTUATO SUL C/C POSTALE n. 27023282 - intestato a: "ASSOCIAZIONE MINIMAXI" C.so Italia, 36/a - 28100 Novara - Causale: Minimaxi 2010 OPPURE, IN CASO DI PAGAMENTO CON BONIFICO, LA RICEVUTA DEL PAGAMENTO EFFETTUATO UTILIZZANDO IL SEGUENTE IBAN: IT 07 W 07601 10100 000027023282 Le iscrizioni sul luogo potranno essere effettuate fino alle ore 9.58 di domenica 26/09/2010 pagando un supplemento di € 25,00 Il Consiglio Direttivo ed Adolfo Rizzardelli