a)*Nome		*Cognome		Sesso:	M__F__
*Nato a:		*Prov.:		*Il:
*Residente a:		*Prov.:		*CAP:
*Via/Piazza, N° Civ.:		*Cod.Fiscale:
*Tel.:		Cell.		Fax:
*E-mail:

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Mini Club:
* Marca Mini:		*Modello:		*Targa:
*1° anno di immatricolazione:		*Cilindrata:		*Colore:
Iscrivo la mia MINI alla seguente classe e categoria:
*Classe:	850 998 1275 1380	*Categoria:	SuperSport Standard Sport Lady
I campi contrassegnati con l'asterisco SONO OBBLIGATORI
I miei accompagnatori sono:
b)Nome:		Cognome:		Città:
c)Nome:		Cognome:		Città:
d)Nome:		Cognome:		Città:
- Liberalità d' Iscrizione Scontate - se inoltrate per fax entro il 18.09.08 - A1) Mini+Pilota Maxisocio : Liberalità d'iscrizione: € 15,00 A) Mini+Pilota : Liberalità d'iscrizione: € 30,00 B-C-D) Accompagnatore : Liberalità d'iscrizione: € 20,00 ISCRIZIONE DOPO IL 18 SETTEMBRE 2008 A1) Mini + Pilota MaxisocioRitardatario : Liberalità d’iscrizione € 35,00 A ) Mini + PilotaRitardatario : Liberalità d’iscrizione € 50,00 B-C-D) AccompagnatoreRitardatario : Liberalità d’iscrizione € 20,00
PER RENDERE EFFETTIVA LA REGISTRAZIONE OCCORRE INVIARE VIA FAX AL N. +39.0321.185.09.75 LA RICEVUTA DEL VERSAMENTO EFFETTUATO SUL C/C POSTALE n. 27023282 - intestato a: "ASSOCIAZIONE MINIMAXI" C.so Italia, 36/a - 28100 Novara - Causale: Minimaxi 2008 Le iscrizioni sul luogo potranno essere effettuate fino alle ore 9.59 di domenica 21/09/2008 pagando un supplemento di € 20,00 Adolfo Rizzardelli ed il Consiglio Direttivo